A sucessão municipal é sempre momento privilegiado para reflexão coletiva sobre as mudanças que queremos para as políticas públicas de nossos municípios e quais caminhos temos que trilhar para que se efetivem.

Nesse contexto, e considerando que a área da saúde é tema prioritário e recorrente nos processos eleitorais, o Partido Popular Socialista (PPS) por meio da Fundação Astrojildo Pereira(FAP), com o objetivo de oportunizar esse momento e inserir no debate junto aos nossos militantes propostas que visem à efetiva garantia do direito a saúde aos cidadãos de nosso país, vem apresentar o resultado do painel de Saúde realizado em Belo Horizonte com vistas a contribuir com a Conferência Nacional de Governança Democrática que acontecerá em Vitória — ES , nos dias 19 e 20 de março.

Políticas Públicas em Saúde

O SUS — Sistema Único de Saúde tem sido capaz de se estruturar e se consolidar como um sistema público de saúde de enorme relevância pelos resultados apresentados para a população brasileira, porém, além de enaltecer seus avanços, é forçoso reconhecer que persistem muitos problemas e desafios. Reconhecer que a população tem dificuldades de acesso à saúde e propor outros caminhos para equacionar os problemas, será o motor do discurso que deverá acompanhar os nossos candidatos.

Pesquisa ¹ recente apontou que 93% dos eleitores brasileiros avaliam os serviços públicos e privados de saúde como péssimos, ruins ou regulares, e, entre os usuários do sistema 87% dos entrevistados declaram insatisfação com os serviços oferecidos. Não podemos nos abster desta discussão e, o objetivo do nosso Partido de preparar os nossos candidatos distinguindo-os dos demais, é de extrema importância.

Ao longo de nosso debate no dia 28 de janeiro de 2016, organizado pela Fundação Astrojildo Pereira na ALMG, foi possível distinguir três dimensões nos problemas que vêm se tornando crônicos na saúde pública em nosso país A dimensão do financiamento, da gestão e do modelo de atenção.

Observamos que tanto na questão do financiamento quanto na questão da gestão temos desafios imensos e grande dependência de que o desenho institucional do SUS só avançará com a mudança qualitativa do equilíbrio federativo. Mais do que ausência de recursos, que é notória e inconteste sob qualquer aspecto de mensuração, vige hoje no país uma grande injustiça fiscal com significativo ônus para os entes municipais.

Experiências exitosas que qualificam o gasto neste ambiente de escassez financeira e que se relacionam com inovações na área da gestão devem ser apropriados pelas políticas oficiais e exemplarmente disseminados. Tanto o debate federativo quanto a incorporação de práticas de governança e gestão que tragam resultados para a sociedade dependem criticamente da luta política ideológica e de um grande debate com a sociedade no sentido de qual Sistema Único de Saúde, de fato, a população não só necessita, mas que também deseja.

O distanciamento progressivo do SUS constitucional com o SUS real é vivenciado cotidianamente por milhões de brasileiros. Precisamos cada vez mais reconhecer os avanços sanitários que o legitima, mas, da mesma forma, reafirmar, em sintonia com os anseios da sociedade, que ainda estamos muito distantes do desejável, especialmente no aspecto assistencial.

Considerando a finalidade desse painel de contribuir para que os nossos militantes e candidatos qualifiquem o entendimento e o discurso sobre a saúde e, considerando ainda a enorme diversidade das obrigações dos municípios nesse setor em função, principalmente, do porte populacional, optamos por um recorte nesta imensa agenda que unifica todos os territórios no que diz respeito ao compromisso da área pública municipal de saúde com seus munícipes: a ATENÇÃO PRIMÁRIA.

ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE

A crise global instalada nos setores públicos e privados de saúde desencadeada por transições demográficas, tecnológicas, epidemiológicas, nutricionais e ambientais alteram a situação de saúde tanto de países ricos quanto de países em desenvolvimento. No Brasil, essa situação é agravada tendo em vista a tripla carga de doenças: a predominância das doenças crônicas e seus fatores de risco, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de álcool e outras drogas e alimentação inadequada; a presença importante das doenças infecciosas, somadas às causas externas, que representam o terceiro maior fator de morbimortalidade no país.

O desafio que encontramos para enfrentar este quadro sociodemográfico e epidemiológico é superar a hegemonia de um modelo de atenção que se apresenta inadequado e ineficaz em sua resposta à sociedade. Nosso sistema público e privado de saúde é organizado para dar respostas as condições agudas, enquanto que a nossa carga de doenças demonstra que a maior morbimortalidade, algo em torno de 75%, está nas condições crônicas de saúde', situação que necessita para um cuidado adequado, outro tipo de resposta que não é a de sistema fragmentado, atomizado, sem organização que propicie um contínuo cuidado e centrado na atenção médica curativa.

A APS nos sistemas fragmentados e nas redes de atenção à saúde

Fonte: Mendes EV As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.²

"O SUS deve ser entendido como um processo em construção permanente, que visa, em médio e longo prazos, a uma mudança do paradigma de atenção à saúde", conforme Eugênio Vilaça. Então, para restabelecer a coerência entre a situação de saúde com transição demográfica acelerada e tripla carga de doenças com predomínio forte de doenças crônicas e um sistema integrado de saúde contínuo e pró ativo, voltado equilibradamente para a atenção às condições agudas e crônicas, Vilaça propõe a implantação das redes de atenção à saúde (RASs), que são "arranjos organizativos de ações e serviços de saúde integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão", de acordo com conceito do Ministério da Saúde. Esse modelo virou lei Através do decreto 7.508, de 28/6/11, e da portaria 4.279, de 30/12/10.

"As Redes de Atenção à Saúde são responsáveis por uma população definida; são organizadas de forma poliárquica (não há hierarquia); por um contínuo de atenção — primária, secundária e terciária —; de forma integral — ações de promoção da saúde e de prevenção, cura, cuidado, reabilitação ou paliação das doenças; coordenadas pela atenção primária à saúde; orientadas para a atenção às condições agudas e crônicas; focadas no enfrentamento sistêmico de condições de saúde ou doenças; organizadas pelas necessidades de saúde da população; e têm incentivos econômicos alinhados aos objetivos sanitários. " (Mendes,201I).³

As evidências têm demonstrado que os melhores resultados no enfrentamento do atual cenário epidemiológico acontecem quando o sistema de saúde supera esta organização fragmentada e se organiza em redes de atenção, sendo a APS a ordenadora do cuidado. Além de ser a solução para atender em torno de 90% dos problemas que demandam cuidados primários. É importante registrar para os nossos candidatos que existe farta literatura científica com evidências quanto aos expressivos resultados da atenção primária quando implantada com os pressupostos corretos⁴. Observa-se: diminuição da mortalidade, redução do fluxo de pessoas usuárias para os serviços secundários e para os serviços de urgência e emergência, redução dos custos da atenção à saúde, maior acesso aos serviços preventivos, redução das internações por condições sensíveis à atenção à saúde, maior satisfação dos usuários e maior equidade, mesmo em situações de grande desigualdade social, como é o caso do Brasil.

O quadro abaixo apresenta a percepção dos usuários do SUS que utilizam os serviços de saúde, demonstrando, em pesquisa, que em sua maioria avaliam como muito bom/bom a estratégia saúde da família, com foco na APS.

Gráfico 1 — Proporção (%) das opiniões dos entrevistados a respeito da qualidade serviços públicos de saúde prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), segt utilização" e tipo de serviço pesquisado. Brasil, 2010.

Fonte. Ipea. Sistema de indicadores de Percepção Social P 2010.

A Atenção Primária à Saúde (APS) que aqui defendemos, se caracteriza por urna estratégia complexa, altamente resolutiva, com capacidade de coordenar as Redes de Atenção à Saúde e com responsabilidades claras, sanitárias e econômicas, por sua população adstrita. No Seminário Dr. Eugênio Vilaça Mendes, apresentou o modelo operacional desta construção cuja a aplicação em algumas experiências nacionais e internacionais têm apresentado resultados positivos.

Para tanto, é preciso reforçar o entendimento de que a APS não é básica e sim complexa, deve receber os approaching tecnológicos para uma boa gestão da clínica, deve estar em espaços arquitetônicos específicos e de qualidade, e seus trabalhadores contarem com políticas de gestão de pessoas que valorize resultados e que estabeleçam carreiras para a fixação dos mesmos. Ou seja, temos que nos contrapor a ideia ideológica e reacionária de que a APS é uma atenção simples que de forma muito nefasta para a sociedade vem sendo apresentada como uma atenção pobre para pessoas pobres.

"A APS é complexa por se desenvolver em meio a práticas gerenciais e sanitárias, sob forma de trabalho interdisciplinar destinadas a populações de territórios geograficamente delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinâmica existente no território onde vivem essas populações. Sendo o contato preferencial dos usuários com o sistema de saúde, se orienta pelos princípios da universalidade, acessibilidade e coordenação, vínculo e continuidade integração, responsabilidade, humanização, equidade e participação social'" (Mendes,2011).⁵

Importante ressaltar que a Estratégia Saúde da Família já vem sendo disseminada em nosso país desde 1994 e tem sido acolhida pelos municípios e que, apesar de todos os problemas, a estratégia vem cumprindo os princípios da APS ser o primeiro contato da população às ações e serviços de saúde, com integralidade, ao longo do tempo e coordenando os usuários na rede de serviços. E, por seu caráter estruturante tem provocado um importante movimento de reordenamento do modelo de atenção no SUS. Poderíamos então supor que há unia maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais do SUS? Grosso modo, isto não se confirma. A Estratégia Saúde da Família somente será efetiva e desempenhará seu verdadeiro papel, quando estiverem organizadas as redes de atenção e fortalecida atenção primária como eixo ordenador do cuidado.

Os nossos desafios serão grandiosos frente a este projeto de se fortalecer e implantar a Atenção Primária à Saúde, porque vai em direção contrária à lógica de mercado e em oposição direta à "indústria da saúde”. Vejamos A atenção Primária ...

• Utiliza de tecnologias de menor densidade e mais intensivas em cognição.

• Tende a ser desvalorizada dentro do SUS onde a lógica de pagamento é por procedimentos realizados que privilegia os de maior densidade tecnológica e que oferta mais serviços e não os necessários à população.

• A indústria farmacêutica não tem interesse no fortalecimento da APS e muito menos a indústria de equipamentos biomédicos

• Não motiva os prestadores mais organizados e melhor posicionados na arena política de saúde.

• Rompe com alguns elementos essenciais do modelo atual — curativo com foco no profissional médico, cada vez mais especializado e individualista (como convencer a população que culturalmente vive neste modelo?).

• Apresenta menor visibilidade, tanto material quanto simbólico, para toda a população.

Para não retrocedermos e não nos deixarmos levar por este discurso, a informação é pauta importante que deve estar presente junto aos nossos gestores municipais. Convencer, através de evidências, que a APS tem importância capital dada a sua natureza de porta de entrada do cuidado, de organizadora e orientadora da atenção e é para a imensa maioria dos nossos municípios o único nível de cuidado.

Talvez seja este o grande tema dos nossos líderes políticos: pensar a saúde em rede e fortalecer a Atenção Primária com qualidade.

SÍNTESE

DIRETRIZ PRINCIPAL (orientações e temas a serem aprofundados)

A partir da estruturação das Redes de Atenção à Saúde, implantar e fortalecer a ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE, com práticas mais coletivas, contínuas e interdisciplinares, como o autocuidado apoiado e cuidado compartilhado.

1. Estruturar a ambiência das Unidades Básicas de Saúde, seja construindo, ampliando, reformando e dotando de tecnologia, equipamentos necessários, para a atenção à saúde do cidadão.

2. Mudança organizacional (decisão do gestor) envolvendo a modificação do foco na cura e reabilitação para um foco na promoção e prevenção baseada em evidências resgate da relação profissional-paciente e em tecnologias e multiprofissionais.

3. Mudança na forma de remuneração de médicos e equipes multiprofissionais (saindo do pagamento por procedimentos ou por salários fixos para o pagamento por performance ou desempenho da equipe.

4. Gestão do trabalho: o reforço dos regimes estatutários, a implantação de planos de carreiras, a criação de um fundo de equalização salarial com recursos federais e estaduais, a possibilidade de entes contratadores regionais, abonos de permanência em regiões críticas, a focalização da graduação na formação de generalistas, incremento das residências em saúde da família, institucionalização de programas de educação permanente, incremento da educação à distância, dentre outros (pode-se pensar também na adoção, em todo o país, do Serviço Civil Obrigatório para as profissões de saúde).

5. Mudança na qualidade e qualificação dos gestores do SUS, escolhidos pelos Prefeitos Municipais.

6. Investir fortemente na qualificação dos profissionais que trabalham na APS.

7. Implantação de Diretrizes Clínicas através da Gestão da Clínica.

8. Vigilância em Saúde: integrar as ações de vigilância, prevenção, proteção e promoção à saúde, todas coordenadas e integradas entre si e com as demais ações e serviços desenvolvidos e ofertados no SUS, estando presentes no cotidiano de todos os pontos de atenção e, em especial, na APS, com vistas a garantir a integralidade da atenção à saúde da população. Nesse sentido, deve-se buscar compatibilizar os territórios de atuação das equipes; desenvolver o planejamento, a programação, o monitoramento e a avaliação integrados das ações individuais e coletivas e reestruturar os processos de trabalho.

9. Desafio da cultura da estratégia de Saúde da Família de não se haver com os problemas de saúde agudos. Porque nossas equipes não cuidam dos eventos agudos? A equipe faz a triagem e não retêm. A Unidade Básica de Saúde não tem um lugar para atender o agudo de baixa complexidade.

10. Como convencer o cidadão sobre o autocuidado? Tem a informação e não muda o comportamento. " pensar estratégias robustas e incorporar tecnologia para apoiar o alto cuidado".

11. Implantação da Teleassistência para garantir o apoio diagnóstico aos profissionais de saúde da família.

12. Não ao Programa "Mais médicos"

DIRETRIZES GERAIS

• Devemos reafirmar o compromisso com as diretrizes constitucionais do SUS de descentralização das ações e dos serviços de saúde, de atendimento integral de toda a população, da universalidade do acesso aos serviços de saúde e da participação social e, com base nesse compromisso, avançar na organização e na implantação de novo modelo de atenção à saúde?

• Devemos reafirmar a necessidade de uma REFORMA TRIBUTÁRIA profunda e suficiente para restabelecer a linha de equilíbrio inerente ao regime federativo mais justo na distribuição da arrecadação e de atribuições, capaz de fortalecer a descentralização, garantindo-lhe condições para a execução das políticas, principalmente no sentido de fortalecer o ente municipal?

• Devemos fortalecer os Conselhos Municipais de Saúde para que desempenhem plenamente sua competência legal, visando um trabalho cada vez mais efetivo de participação na governança do SUS, ou pensar nova forma de controle da sociedade?

Mudança na Lei de Responsabilidade Fiscal (Modificação da Lei de Responsabilidade Fiscal, a fim de permitir a alteração do artigo que limita os gastos com pessoal da área da saúde)

Mais recursos para o Sistema Único de Saúde (Defesa do Projeto de Lei Complementar n. 321/2013, que define que a União aplique o equivalente a 10% das Receitas Correntes Brutas para Ações e Serviços Públicos de Saúde no orçamento do Ministério da Saúde.

Reforçar a importância da Cooperação Intermunicipal entre os municípios Descentralização / Regionalização

¹ 1 - Pesquisa realizada pelo instituto Da tafolha a pedido do Conselho Federal de Medicina (CFM) Julho 2014 http://portal.cfm.org.briimages/PDF/apresentao-integra-datafolha203.pdf

² "AS CONDIÇÕES AGUDAS SÃO AQUELAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE CURSO CURTO QUE SE MANIFESTAM DE FORMA POUCO PREVISÍVEL E QUE PODEM SER CONTROLADAS DE FORMA EPISÓDICA E REATIVA E EXIGINDO UM TEMPO DE RESPOSTA OPORTUNO DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE. AS CONDIÇÕES CRÔNICAS SÃO AQUELAS CONDIÇÕES DE SAÚDE DE CURSO MAIS OU MENOS LONGO OU PERMANENTE QUE EXIGEM RESPOSTAS E AÇÕES CONTINUAS, PROAIIVAS E INTEGRADAS DO SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE, DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DAS PESSOAS USUÁRIAS PARA O SEU CONTROLE EFETIVO, EFICIENTE E COM QUALIDADE" (Wagner EH. Chronic disease management, what will take to improve eare for claronic illness? Effective Clinicai Practice. 1, 2-4, 1998. Organização Mundial da Sande. Cuidados inovadores para condições crônicas, componentes estruturais de ação. Brasília, OMS, 2003)

³ Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.

⁴ Fontes: STARFIELD (1994); SHI (1994); INSTITUTE OF MEDICINE (1994); BINDMAN et al (1995); STARFIELD (1996); REYES et al (1997); SALTMAN & FIGUERAS (1997); BOJALIL et ai (1998); RAJMIL et ai (1998); ROBINSON & STEINER (1998); BILLINGS et al (2000); COL1N-THOME (2001); ENGSTRON et ai (2001); GRUMBACK (2002); STARFIELD (2002); ANSARY et ai (2003); MACINKO, STARFIELD & SHI (2003); ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (2003); ATUN (2004); CAMINAL et ai (2004); DOCTEUR & OXLEY (2004); GREB et al (2004);GWATKIN et al (2004); HEALTH COUNCIL OF NETHERLANS (2004); HEALTH EVIDENCE NEIWORK (2004); JONES et ai (2004);PALMER et al (2004); ROSERO (2004); SILVA & VALENTINE (2004); PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION

⁵ Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.